1. Selecteer bekende diagnoses
Gestoorde glucoseregulatie
Gestoord nuchtere glucose:
Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere glucose (Glucose nuchter ≥6,1 en <7,0 mmol/l én Glucose niet nuchter <7,8 mmol/l).
Gestoorde glucosetolerantie:
Met gestoorde glucosetolerantie wordt bedoeld een normale nuchtere glucosewaarde (<6,1 mmol/l) en een verhoogde niet-nuchtere glucosewaarde (≥7,8 en <11,1 mmol/l).
Diabetes Mellitus:
De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld bij twee nuchtere glucosewaarden boven de afkapwaarden ≥7,0 mmol/l op twee verschillende dagen of bij een willekeurige glucosewaarde ≥ 11,0 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten.
Gestoord nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie kunnen gecombineerd voorkomen. Een gestoord nuchtere glucose en een gestoorde glucosetolerantie wijzen op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Aanbevolen wordt bij een gestoord nuchtere glucose en/of gestoorde glucosetolerantie de nuchtere glucosebepaling na drie maanden in het laboratorium te herhalen. Als ook dan de diagnose diabetes mellitus niet kan worden gesteld, wordt de patiënt jaarlijks gecontroleerd.
Bron: NHG standaard Diabetes Mellitus type 2, derde herziening, oktober 2013
Diabetes Mellitus
De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld bij twee nuchtere glucosewaarden boven de afkapwaarden ≥ 7,0 mmol/l op twee verschillende dagen of bij een willekeurige glucosewaarde ≥11,0 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten.
Bron: NHG standaard Diabetes mellitus type 2 2018
Chronische Nierschade
De diagnose chronische nierschade kan gesteld worden bij patiënten met afwijkingen in de nierstructuur of nierfunctie die gedurende meer dan 3 maanden aanwezig zijn en voldoen aan de volgende criteria:
- eGFR < 60 ml/min/1.73 m2
- Een of meer markers van nierschade
- Verhoogde albuminurie (albumine/creatinine ratio ≥ 3 mg/mmol; albumin excretie rate ≥ 30 mg/24 uur)
- Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders
- Elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base stoornissen) ten gevolge van tubulaire afwijkingen
- Afwijkingen ontdekt bij nierbioptie (histologie)
- Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
Stadiering van chronische nierschade verloopt op basis van de eGFR en het albumine/creatinine ratio:
Bron: Richtlijn chronische nierschade (CNS) 2018
Classificatie van albuminurie
| Ochtendurine albumin/creatinine ratio (mg/mmol) | Ochtendurine albumin (mg/L) | 24-uurs urine albumin (mg/24 uur) | |
| Normaal (A1) | < 3 | < 20 | < 30 |
| Matig verhoogd (A2) | 3-30 | 20-200 | 30-300 |
| Ernstig verhoogd (A3) | > 30 | > 200 | >300 |
Bron: Richtlijn chronische nierschade (CNS) 2018
Hart- en vaatziekten
Onder hart- en vaatziekten (HVZ) wordt hier verstaan: door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties:
- hartinfarct,
- angina pectoris,
- hartfalen,
- herseninfarct (cerebrovasculair accident, CVA),
- transient ischaemic attack (TIA),
- aneurysma aortae,
- perifeer arterieel vaatlijden.
- Bron: NHG Cardiovasculair risicomanagement 2012
Dyslipidemie
Dyslipidemie is een stoornis in de vetstofwisseling.
Overgewicht / obesitas
Van overgewicht is sprake bij een BMI van 25 – 29,9 kg/m²
Van obesitas is sprake bij een BMI van 30 – 34.9 kg/m²
Van morbide obesitas is sprake bij een BMI ≥ 35 kg/m²
B. Behandeladvies
Algemeen
Algemene leefstijladviezen:
Patiënten moeten worden gestimuleerd om:
- Een gezond lichaamsgewicht na te streven (d.w.z. BMI 20-25 kg/m2)
- Lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de adviezen vanuit de Norm Gezond Bewegen:
- Minstens 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
- Minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen.
- Veel stilzitten te voorkomen
- Te stoppen met roken en meeroken te vermijden
Algemene voedingsadviezen:
- Eet volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon conform de onderstaande richtlijnen.
- Eet dagelijks ten minste 200 gram groente en ten minste 200 gram fruit.
- Eet dagelijks ten minste 90 gram bruin brood, volkorenbrood of andere volkorenproducten.
- Eet wekelijks peulvruchten.
- Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag.
- Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt.
- Eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis.
- Drink dagelijks drie koppen thee.
- Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.
- Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- in braadvet en plantaardige oliën.
- Vervang ongefilterde door gefilterde koffie.
- Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees.
- Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken.
- Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag.
- Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag.
- Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig, behalve voor personen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt.
Bron: Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad [2015]
Specifieke voedingsadviezen bij chronische nierschade:
Bij een eGFR >60 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio <3 mg/mmol: generieke dieetadviezen conform Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad (zie algemene voedingsadviezen)
Bij een eGFR >60 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio >3 mg/mmol, eGFR 45-59 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio ≤30 mg/mmol, of een eGFR 30-44 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio <3 mg/mmol: Overweeg patiënten te verwijzen naar de diëtist voor een individuele dieetbehandeling veelal gericht op zoutbeperking, gewichtsreductie en vanwege lipiden afwijkingen. Is de patiënt vanwege complicaties, zoals metabole stoornissen, verwezen naar de nefroloog, dan is verwijzing naar een diëtist nierziekten voor een gespecialiseerde dieetbehandeling geïndiceerd indien andere maatregelen niet tot het gewenste resultaat hebben geleid.
Bij een eGFR 45-90 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio >30 mg/mmol, eGFR 30-44 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio ≥3 mg/mmol of een eGFR <30 ml/min/1,72m: Het wordt aangeraden de patiënt te verwijzen naar een diëtist nierziekten voor een gespecialiseerde dieetbehandeling.
Eiwitbeperking van 0,8g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt niet aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en een eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2.
Eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt wel aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.
Specifieke voedingsadviezen bij Diabetes Mellitus type 2
Advies: verwijs (nieuwe) patiënten met diabetes mellitus naar een diëtist.
Specifieke voedingsadviezen bij dyslipidemie:
Adviseer voedingsmiddelen met plantensterolen en -stanolen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen. Raad het gebruik van supplementen met rode gist rijst met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan. Het ontbreekt aan bewijs van effectiviteit en er zijn wel mogelijk allerlei bijwerkingen, variaties in hoeveelheid monacoline (de werkzame stof) in supplementen en de mogelijkheid dat door het gistingsproces de giftige stof citrinine ontstaat.
Specifieke leefstijl- en voedingsadviezen bij gestoorde glucoseregulatie:
Indien nodig: ondersteuning en begeleiding bij de gedragsverandering naar een gezond beweeg- en voedingspatroon. Overweeg (periodieke) controle, eventueel bij praktijkondersteuner.
Specifieke voedingsadviezen bij hypertensie:
Adviseer zeer terughoudend te zijn met (chronisch) dropgebruik en de intake van andere glycyrrhizinezuurhoudende voedingsmiddelen.
Adviseer zeer terughoudend te zijn met het gebruik van NSAID en adviseer de behandelend arts van het gebruik op de hoogte te stellen.
Er is grote bewijskracht dat de systolische bloeddruk met 1,0 mmHg daalt per 10% vermindering van de alcoholinname (Bron: Richtlijn Goede Voeding van de Gezondheidsraad 2015).
Specifieke leefstijl- en voedingsadviezen bij Hart- en vaatziekten
- Overweeg advies / begeleiding stressreductie (zo nodig na inventarisatie).
- Bij coronairlijden: Hartrevalidatie. Op indicatie tijdens preoperatieve fase, klinische fase en revalidatiefase. Postrevalidatiefase: evt. gespecialiseerd beweegprogramma in 1e lijn. Hartrevalidatie Samenvatting KNGF-richtlijn
- Bij chronisch hartfalen: Hartrevalidatie. Op indicatie tijdens klinische fase en revalidatiefase. Postrevalidatiefase: evt. gespecialiseerd beweegprogramma in 1e lijn. Hartrevalidatie Samenvatting KNGF-richtlijn
- Bij perifeer arterieel vaatlijden (Fontaine graad ≤ 3 / Rutherford graad 2): Looptraining. Samenvatting KNGF-richtlijn Claudicatio
- Bij status na CVA: Revalidatie. Samenvatting KNGF-richtlijn Beroerte
- Beweging bij hartfalen: zie algemene leefstijladviezen. Adviseer in het bijzonder aerobe lichaamsbeweging en overweeg weerstandstraining, hoog intensieve intervaltraining en ademhalingsoefeningen te adviseren
- Voeding bij hartfalen: Advies afhankelijk van NYHA-klasse en eventueel ondergewicht of overgewicht/obesitas:
- Klasse I, II, III: 2000—2400 mg natrium per dag;
- Klasse IV: 2000 mg natrium per dag;
- Natriuminname over dag verspreiden, piekinnames natrium vermijden;
- Vochtbeperking afhankelijk van mate hartfalen: klasse III en IV max 1500-2000 ml/24 h
- Hartfalen verhoogt het risico op obstipatie;
- Glycerrhizinezuur bevattende voedingsmiddelen afraden (drop,zouthoutthee etc.)
- 450 mg omega – 3- vetzuren (EPA en DHA) uit gewone voedingsmiddelen.
- Bij gebruik diuretica: Bij kaliumsparende diuretica icm ACE-remmers, angiotensineremmers en aldosteronantagonisten: geen natriumbeperkte dieetproducten (deze bevatten veel kalium); geen kaliumrijke producten bij serum kalium > 5,5 mmol/l.Bij langdurig gebruik diuretica kans op vit B1 deficiëntie.
- Bij niet-kaliumsparende diuretica voldoende kaliumrijke voedingsmiddelen adviseren
- Alcohol-geïnduceerde cardiomyopathie: Alcoholonthouding.
Algemene leefstijladviezen:
Patiënten moeten worden gestimuleerd om:
- Een gezond lichaamsgewicht na te streven (d.w.z. BMI 20-25 kg/m2)
- Lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de adviezen vanuit de Norm Gezond Bewegen:
- Minstens 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
- Minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen.
- Veel stilzitten te voorkomen
- Te stoppen met roken en meeroken te vermijden
Algemene voedingsadviezen:
- Eet volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon conform de onderstaande richtlijnen.
- Eet dagelijks ten minste 200 gram groente en ten minste 200 gram fruit.
- Eet dagelijks ten minste 90 gram bruin brood, volkorenbrood of andere volkorenproducten.
- Eet wekelijks peulvruchten.
- Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag.
- Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt.
- Eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis.
- Drink dagelijks drie koppen thee.
- Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.
- Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- in braadvet en plantaardige oliën.
- Vervang ongefilterde door gefilterde koffie.
- Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees.
- Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken.
- Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag.
- Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag.
- Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig, behalve voor personen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt.
Bron: Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad [2015]
Specifieke voedingsadviezen bij chronische nierschade:
Bij een eGFR >60 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio <3 mg/mmol: generieke dieetadviezen conform Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad (zie algemene voedingsadviezen)
Bij een eGFR >60 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio >3 mg/mmol, eGFR 45-59 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio ≤30 mg/mmol, of een eGFR 30-44 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio <3 mg/mmol: Overweeg patiënten te verwijzen naar de diëtist voor een individuele dieetbehandeling veelal gericht op zoutbeperking, gewichtsreductie en vanwege lipiden afwijkingen. Is de patiënt vanwege complicaties, zoals metabole stoornissen, verwezen naar de nefroloog, dan is verwijzing naar een diëtist nierziekten voor een gespecialiseerde dieetbehandeling geïndiceerd indien andere maatregelen niet tot het gewenste resultaat hebben geleid.
Bij een eGFR 45-90 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio >30 mg/mmol, eGFR 30-44 ml/min/1,72m2 en albumine/creatinine ratio ≥3 mg/mmol of een eGFR <30 ml/min/1,72m: Het wordt aangeraden de patiënt te verwijzen naar een diëtist nierziekten voor een gespecialiseerde dieetbehandeling.
Eiwitbeperking van 0,8g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt niet aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en een eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2.
Eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt wel aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.
Specifieke voedingsadviezen bij Diabetes Mellitus type 2
Advies: verwijs (nieuwe) patiënten met diabetes mellitus naar een diëtist.
Specifieke voedingsadviezen bij dyslipidemie:
Adviseer voedingsmiddelen met plantensterolen en -stanolen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen. Raad het gebruik van supplementen met rode gist rijst met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan. Het ontbreekt aan bewijs van effectiviteit en er zijn wel mogelijk allerlei bijwerkingen, variaties in hoeveelheid monacoline (de werkzame stof) in supplementen en de mogelijkheid dat door het gistingsproces de giftige stof citrinine ontstaat.
Specifieke leefstijl- en voedingsadviezen bij gestoorde glucoseregulatie:
Indien nodig: ondersteuning en begeleiding bij de gedragsverandering naar een gezond beweeg- en voedingspatroon. Overweeg (periodieke) controle, eventueel bij praktijkondersteuner.
Specifieke voedingsadviezen bij hypertensie:
Adviseer zeer terughoudend te zijn met (chronisch) dropgebruik en de intake van andere glycyrrhizinezuurhoudende voedingsmiddelen.
Adviseer zeer terughoudend te zijn met het gebruik van NSAID en adviseer de behandelend arts van het gebruik op de hoogte te stellen.
Er is grote bewijskracht dat de systolische bloeddruk met 1,0 mmHg daalt per 10% vermindering van de alcoholinname (Bron: Richtlijn Goede Voeding van de Gezondheidsraad 2015).
Specifieke leefstijl- en voedingsadviezen bij Hart- en vaatziekten
- Overweeg advies / begeleiding stressreductie (zo nodig na inventarisatie).
- Bij coronairlijden: Hartrevalidatie. Op indicatie tijdens preoperatieve fase, klinische fase en revalidatiefase. Postrevalidatiefase: evt. gespecialiseerd beweegprogramma in 1e lijn. Hartrevalidatie Samenvatting KNGF-richtlijn
- Bij chronisch hartfalen: Hartrevalidatie. Op indicatie tijdens klinische fase en revalidatiefase. Postrevalidatiefase: evt. gespecialiseerd beweegprogramma in 1e lijn. Hartrevalidatie Samenvatting KNGF-richtlijn
- Bij perifeer arterieel vaatlijden (Fontaine graad ≤ 3 / Rutherford graad 2): Looptraining. Samenvatting KNGF-richtlijn Claudicatio
- Bij status na CVA: Revalidatie. Samenvatting KNGF-richtlijn Beroerte
- Beweging bij hartfalen: zie algemene leefstijladviezen. Adviseer in het bijzonder aerobe lichaamsbeweging en overweeg weerstandstraining, hoog intensieve intervaltraining en ademhalingsoefeningen te adviseren
- Voeding bij hartfalen: Advies afhankelijk van NYHA-klasse en eventueel ondergewicht of overgewicht/obesitas:
- Klasse I, II, III: 2000—2400 mg natrium per dag;
- Klasse IV: 2000 mg natrium per dag;
- Natriuminname over dag verspreiden, piekinnames natrium vermijden;
- Vochtbeperking afhankelijk van mate hartfalen: klasse III en IV max 1500-2000 ml/24 h
- Hartfalen verhoogt het risico op obstipatie;
- Glycerrhizinezuur bevattende voedingsmiddelen afraden (drop,zouthoutthee etc.)
- 450 mg omega – 3- vetzuren (EPA en DHA) uit gewone voedingsmiddelen.
- Bij gebruik diuretica: Bij kaliumsparende diuretica icm ACE-remmers, angiotensineremmers en aldosteronantagonisten: geen natriumbeperkte dieetproducten (deze bevatten veel kalium); geen kaliumrijke producten bij serum kalium > 5,5 mmol/l.Bij langdurig gebruik diuretica kans op vit B1 deficiëntie.
- Bij niet-kaliumsparende diuretica voldoende kaliumrijke voedingsmiddelen adviseren
- Alcohol-geïnduceerde cardiomyopathie: Alcoholonthouding.
Chronische Nierschade
Algemene voorlichting bij chronische nierschade (CNS):
Geef patienten de juiste informatie over hun medicatie, over nieuwe medicatie en over medicijnen die nierschade kunnen veroorzaken of verergeren. Informeer patienten in het bijzonder over de gevaren van vrij verkrijgbare middelen zoals NSAIDs. Informeer patienten over wanneer dosisaanpassing nodig is (bijvoorbeeld bij vermindering van de nierfunctie en dreigende dehydratie).
Informeer de patiënt over de wettelijke verplichting van doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker, het feit dat de patiënt daar toestemming voor moet geven, en de rol die de patiënt zelf heef t om ervoor te zorgen dat zijn zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie van de patiënt.
Bij patiënten met chronische nierschade wordt geadviseerd gebruik te maken van de Zorgmodule Zelfmanagement voor ondersteuning van de patiënt bij zelf management om het optreden van hart- en vaatziekten en progressief nierfunctieverlies te voorkomen.
Chronische nierschade onafhankelijk van co-morbiditeit
Streef naar een bloeddruk ≤ 130/80 mmHg. Individualiseren van de streefwaarden voor de bloeddruk wordt aanbevolen in samenspraak met de patiënt, met name op basis van leef tijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit. Vraag zo nodig een e-consult aan.
Bij patiënten met ernstig verhoogde albuminurie (ACR >30 mg/mmol (of >300 mg/24 uur)) moet altijd worden gestreefd naar een bloeddruk ≤130/80 mmHg, waarbij eerste keus bloeddrukverlagende geneesmiddelen om deze bloeddruk te bereiken ACE remmers dan wel ARB’s zijn. Tijdens behandeling moet getracht worden albuminuriewaarden <30 mg/mmol (of wel <300 mg/24 uur, dan wel proteïnuriewaarden <0,5 g/24 uur) te bereiken, onafhankelijk van de bloeddruk. Dit kan bereikt worden door dosering van de ACE remmer of ARB op te hogen, en/of één van deze middelen te combineren met zoutbeperkt dieet (<2400 mg natrium of wel <6 gram zout per dag) en/of een (thiazide) diureticum. Daarbij moet haalbaarheid individueel bepaald worden.
Er is onvoldoende bewijs voor combinatiebehandeling ACE remmer met een ARB, dan wel combinatiebehandeling ACE remmer/ARB met een aldosteronantagonist om progressie van CNS te verminderen. Dit wordt alleen in specifieke gevallen, onder frequente controle van bijwerkingen, toegestaan. Overleg hiervoor met een internist (overweeg e-consult).
Bij volwassenen met chronische nierschade wordt aangeraden eenmalig een lipidenprofiel (totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden) te bepalen om (secundaire) vormen van dyslipidemie te identificeren.
Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën in de tabel) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimib ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen.
De Gezondheidsraad adviseert influenzavaccinatie voor patiënten met chronische nierschade.
Bij patiënten met chronische nierschade met een eGFR <50 ml/min/1.732 en polyfarmacie (het gebruik van 5 of meer geneesmiddelen) is de beschikking over een actuele nierfunctie van belang en wordt jaarlijkse medicatiebeoordeling aanbevolen.
Chronische nierschade en hypertensie
Streef naar een bloeddruk ≤ 130/80 mmHg.
- Behandeling met een ACE-remmer of ARB wordt aanbevolen in geval van matig of ernstig verhoogde albuminurie (albumine/ creatinine ratio ≥ 3 mg/mmol).
- Bij het starten van een ACE-remmer of ARB bij patiënten met eGFR < 60 ml/min/1,73 m wordt na 1 – 2 weken controle van het serum kalium en de eGFR aanbevolen. Een daling van de eGFR van maximaal 20% wordt geaccepteerd.
- Bij patiënten met ernstig verhoogde albuminurie (ACR >30 mg/mmol (of >300 mg/24 uur)) moet altijd worden gestreefd naar een bloeddruk ≤130/80 mmHg, waarbij eerste keus bloeddrukverlagende geneesmiddelen om deze bloeddruk te bereiken ACE remmers dan wel ARB’s zijn. Tijdens behandeling moet getracht worden albuminuriewaarden <30 mg/mmol (of wel <300 mg/24 uur, dan wel proteïnuriewaarden <0,5 g/24 uur) te bereiken, onafhankelijk van de bloeddruk. Dit kan bereikt worden door dosering van de ACE remmer of ARB op te hogen, en/of één van deze middelen te combineren met zoutbeperkt dieet (<2400 mg natrium of wel <6 gram zout per dag) en/of een (thiazide) diureticum. Daarbij moet haalbaarheid individueel bepaald worden. Er is onvoldoende bewijs voor combinatiebehandeling ACE remmer met een ARB, dan wel combinatiebehandeling ACE remmer/ARB met een aldosteronantagonist om progressie van CNS te verminderen. Dit wordt alleen in specifieke gevallen, onder frequente controle van bijwerkingen, toegestaan. Overleg hiervoor met een internist (overweeg e-consult).
Chronische nierschade en Diabetes Mellitus
Streef een hemoglobine A1c (HbA1c) waarde van ≤ 53 mmol/mol na om progressie van de microvasculaire complicaties van diabetes, zoals diabetische nierschade, te voorkomen dan wel af te remmen, behalve bij patiënten met een hoog risico op hypoglykemie, andere comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.
Chronische nierschade en Diabetes Mellitus en (kwetsbare) oudere
Bij patiënten ouder dan 70 jaar, die meer behandeling ontvangen dan uitsluitend leef stijladviezen of metformine monotherapie, is de HbA1c streef waarde ≤ 58 mmol/mol in geval van een diabetesduur < 10 jaar. In geval van een diabetesduur ≥ 10 jaar geldt ≤ 64 mmol/mol als streef waarde.
Chronische nierschade en dyslipidemie (ZONDER HVZ)
Het routinematig meten van het lipidenprofiel tijdens medicamenteuze behandeling is niet noodzakelijk. Er zijn geen LDL-c streefwaarden gedefinieerd voor patiënten met chronische nierschade en dyslipidemie ZONDER hart- en vaatziekte.
Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën in de tabel) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimib ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen.
Bij patiënten met chronische nierschade en mild verhoogd risico (gele risico categorie in de tabel) wordt behandeling met een statine overwogen afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico, waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen.
Bij patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min met een BMI lager dan 28 kg/m2 en/of een totaal cholesterol lager dan 5,5 mmol/l, kan overwogen worden af te zien van medicamenteuze behandeling met een statine.
Ten aanzien van de keuze voor een statine en de dosering wordt geadviseerd gebruik te maken van standaarddoseringen van statines waarvan positieve effecten in studies zijn aangetoond bij patienten met een klaring <60/ml/min met een acceptabel bijwerkingenprofiel. Bijvoorbeeld simvastatine 40mg, atorvastatine 20mg, fluvastatine 80mg, rosuvastatine 10mg, pravastatine 40mg, simvastatine/ezetimib 20/10mg.
Chronische nierschade en kwetsbare oudere
Er is geen specifiek bloeddrukstreefwaarde voor patiënten ouder dan 70 jaar. Het lijkt redelijk hetzelfde bloeddrukdoel te hanteren als voor jongere patiënten, al moet men zich realiseren dat het bereiken hiervan gepaard kan gaan met ongunstige effecten. In elk geval wordt geadviseerd om bij ouderen, die behandeld worden met antihypertensiva, specifiek te vragen of zij last hebben van houdingsafhankelijke duizeligheid.
Dyslipidemie en ouderen (>70 jaar)
Niet-kwetsbare ouderen
- Overweeg het voorschrijven van cholesterolverlagers aan ouderen zonder bestaande hartvaatziekte pas bij een zeer hoog risico (zoals bij diabetes, een zeer hoog cholesterol (totaal cholesterol >8 mmol/L) of een zeer hoge bloeddruk (>180/110 mmHg)) en een voldoende hooggeschatte resterende levensverwachting.
- Geef cholesterolverlagers aan ouderen met een hartvaatziekte, maar wees alert op bijwerkingen. Streef naar een LDL-c <2,5 mmol/l.
- Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten.
Kwetsbare ouderen
- Start geen cholesterolverlagers voor aan kwetsbare ouderen zonder bestaande hartvaatziekte.
- Overweeg het starten van cholesterolverlagers bij ouderen met een hartvaatziekte bij een voldoende hooggeschatte levensverwachting. Wees alert op bijwerkingen.
- Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, met name bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.
Nierfunctievervangende therapie:
Samenwerking tussen eerste en tweede lijn, met laagdrempelig overleg in geval van twijfel, wordt aanbevolen voor goede besluitvorming, samen met de patiënt, rondom het al dan niet starten van nierfunctievervangende behandeling.
Chronische nierschade en obesitas
Een verminderde nierfunctie vormt geen contra-indicatie voor het uitvoeren van bariatrische chirurgie. Voor indicaties voor bariatrische chirurgie wordt verwezen naar de richtlijn morbide obesitas. Er is geen extra meerwaarde aangetoond bij patiënten met chronische nierschade, maar ook geen extra risico.
Algemene voorlichting bij chronische nierschade (CNS):
Geef patienten de juiste informatie over hun medicatie, over nieuwe medicatie en over medicijnen die nierschade kunnen veroorzaken of verergeren. Informeer patienten in het bijzonder over de gevaren van vrij verkrijgbare middelen zoals NSAIDs. Informeer patienten over wanneer dosisaanpassing nodig is (bijvoorbeeld bij vermindering van de nierfunctie en dreigende dehydratie).
Informeer de patiënt over de wettelijke verplichting van doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker, het feit dat de patiënt daar toestemming voor moet geven, en de rol die de patiënt zelf heef t om ervoor te zorgen dat zijn zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie van de patiënt.
Bij patiënten met chronische nierschade wordt geadviseerd gebruik te maken van de Zorgmodule Zelfmanagement voor ondersteuning van de patiënt bij zelf management om het optreden van hart- en vaatziekten en progressief nierfunctieverlies te voorkomen.
Chronische nierschade onafhankelijk van co-morbiditeit
Streef naar een bloeddruk ≤ 130/80 mmHg. Individualiseren van de streefwaarden voor de bloeddruk wordt aanbevolen in samenspraak met de patiënt, met name op basis van leef tijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit. Vraag zo nodig een e-consult aan.
Er is onvoldoende bewijs voor combinatiebehandeling ACE remmer met een ARB, dan wel combinatiebehandeling ACE remmer/ARB met een aldosteronantagonist om progressie van CNS te verminderen. Dit wordt alleen in specifieke gevallen, onder frequente controle van bijwerkingen, toegestaan. Overleg hiervoor met een internist (overweeg e-consult).
Bij volwassenen met chronische nierschade wordt aangeraden eenmalig een lipidenprofiel (totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden) te bepalen om (secundaire) vormen van dyslipidemie te identificeren.
Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën in de tabel) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimib ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen.
De Gezondheidsraad adviseert influenzavaccinatie voor patiënten met chronische nierschade.
Bij patiënten met chronische nierschade met een eGFR <50 ml/min/1.732 en polyfarmacie (het gebruik van 5 of meer geneesmiddelen) is de beschikking over een actuele nierfunctie van belang en wordt jaarlijkse medicatiebeoordeling aanbevolen.
Chronische nierschade en hypertensie
Streef naar een bloeddruk ≤ 130/80 mmHg.
- Behandeling met een ACE-remmer of ARB wordt aanbevolen in geval van matig of ernstig verhoogde albuminurie (albumine/ creatinine ratio ≥ 3 mg/mmol).
- Bij het starten van een ACE-remmer of ARB bij patiënten met eGFR < 60 ml/min/1,73 m wordt na 1 – 2 weken controle van het serum kalium en de eGFR aanbevolen. Een daling van de eGFR van maximaal 20% wordt geaccepteerd.
- Bij patiënten met ernstig verhoogde albuminurie (ACR >30 mg/mmol (of >300 mg/24 uur)) moet altijd worden gestreefd naar een bloeddruk ≤130/80 mmHg, waarbij eerste keus bloeddrukverlagende geneesmiddelen om deze bloeddruk te bereiken ACE remmers dan wel ARB’s zijn. Tijdens behandeling moet getracht worden albuminuriewaarden <30 mg/mmol (of wel <300 mg/24 uur, dan wel proteïnuriewaarden <0,5 g/24 uur) te bereiken, onafhankelijk van de bloeddruk. Dit kan bereikt worden door dosering van de ACE remmer of ARB op te hogen, en/of één van deze middelen te combineren met zoutbeperkt dieet (<2400 mg natrium of wel <6 gram zout per dag) en/of een (thiazide) diureticum. Daarbij moet haalbaarheid individueel bepaald worden. Er is onvoldoende bewijs voor combinatiebehandeling ACE remmer met een ARB, dan wel combinatiebehandeling ACE remmer/ARB met een aldosteronantagonist om progressie van CNS te verminderen. Dit wordt alleen in specifieke gevallen, onder frequente controle van bijwerkingen, toegestaan. Overleg hiervoor met een internist (overweeg e-consult).
Chronische nierschade en Diabetes Mellitus
Streef een hemoglobine A1c (HbA1c) waarde van ≤ 53 mmol/mol na om progressie van de microvasculaire complicaties van diabetes, zoals diabetische nierschade, te voorkomen dan wel af te remmen, behalve bij patiënten met een hoog risico op hypoglykemie, andere comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.
Chronische nierschade en Diabetes Mellitus en (kwetsbare) oudere
Bij patiënten ouder dan 70 jaar, die meer behandeling ontvangen dan uitsluitend leef stijladviezen of metformine monotherapie, is de HbA1c streef waarde ≤ 58 mmol/mol in geval van een diabetesduur < 10 jaar. In geval van een diabetesduur ≥ 10 jaar geldt ≤ 64 mmol/mol als streef waarde.
Chronische nierschade en dyslipidemie (ZONDER HVZ)
Het routinematig meten van het lipidenprofiel tijdens medicamenteuze behandeling is niet noodzakelijk. Er zijn geen LDL-c streefwaarden gedefinieerd voor patiënten met chronische nierschade en dyslipidemie ZONDER hart- en vaatziekte.
Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën in de tabel) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimib ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen.
Bij patiënten met chronische nierschade en mild verhoogd risico (gele risico categorie in de tabel) wordt behandeling met een statine overwogen afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico, waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen.
Bij patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min met een BMI lager dan 28 kg/m2 en/of een totaal cholesterol lager dan 5,5 mmol/l, kan overwogen worden af te zien van medicamenteuze behandeling met een statine.
Ten aanzien van de keuze voor een statine en de dosering wordt geadviseerd gebruik te maken van standaarddoseringen van statines waarvan positieve effecten in studies zijn aangetoond bij patienten met een klaring <60/ml/min met een acceptabel bijwerkingenprofiel. Bijvoorbeeld simvastatine 40mg, atorvastatine 20mg, fluvastatine 80mg, rosuvastatine 10mg, pravastatine 40mg, simvastatine/ezetimib 20/10mg.
Chronische nierschade en kwetsbare oudere
Er is geen specifiek bloeddrukstreefwaarde voor patiënten ouder dan 70 jaar. Het lijkt redelijk hetzelfde bloeddrukdoel te hanteren als voor jongere patiënten, al moet men zich realiseren dat het bereiken hiervan gepaard kan gaan met ongunstige effecten. In elk geval wordt geadviseerd om bij ouderen, die behandeld worden met antihypertensiva, specifiek te vragen of zij last hebben van houdingsafhankelijke duizeligheid.
Dyslipidemie en ouderen (>70 jaar)
Niet-kwetsbare ouderen
- Overweeg het voorschrijven van cholesterolverlagers aan ouderen zonder bestaande hartvaatziekte pas bij een zeer hoog risico (zoals bij diabetes, een zeer hoog cholesterol (totaal cholesterol >8 mmol/L) of een zeer hoge bloeddruk (>180/110 mmHg)) en een voldoende hooggeschatte resterende levensverwachting.
- Geef cholesterolverlagers aan ouderen met een hartvaatziekte, maar wees alert op bijwerkingen. Streef naar een LDL-c <2,5 mmol/l.
- Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten.
Kwetsbare ouderen
- Start geen cholesterolverlagers voor aan kwetsbare ouderen zonder bestaande hartvaatziekte.
- Overweeg het starten van cholesterolverlagers bij ouderen met een hartvaatziekte bij een voldoende hooggeschatte levensverwachting. Wees alert op bijwerkingen.
- Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, met name bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.
Nierfunctievervangende therapie:
Samenwerking tussen eerste en tweede lijn, met laagdrempelig overleg in geval van twijfel, wordt aanbevolen voor goede besluitvorming, samen met de patiënt, rondom het al dan niet starten van nierfunctievervangende behandeling.
Chronische nierschade en obesitas
Een verminderde nierfunctie vormt geen contra-indicatie voor het uitvoeren van bariatrische chirurgie. Voor indicaties voor bariatrische chirurgie wordt verwezen naar de richtlijn morbide obesitas. Er is geen extra meerwaarde aangetoond bij patiënten met chronische nierschade, maar ook geen extra risico.
Diabetes Mellitus
Streefwaarden:
Medicamenteuze behandeling
Stap 1:
Metformine, op te hogen tot een maximale dosering van 3d1000mg (dosering zo nodig aanpassen aan de nierfunctie).
Stap 2:
SU-derivaat (bij voorkeur gliclazide). Bij (risico op) hypoglykemie: overweeg SU-derivaat te staken. Halveer de dosering van SU-derivaten anders dan gliclazide en tolbutamine bij een eGFR <50 ml/min of zet om naar gliclazide.
Stap 3:
BMI ≥ 35: Overweeg (tele)consultatie internist. Overweeg behandeling met GLP-1 analoog. Neem in deze overweging de beoogde HbA1c daling mee. Alternatief is langwerkend insuline. Overweeg een SGLT 2 remmer indien het gebruik van een GLP-1 analoog en langwerkend insuline tot bezwaren leidt.
BMI ≥30 maar <35: Overweeg (tele)consulatie internist. In principe langwerkend insuline. Bij onvoldoende effect van langwerkend insuline na 3 maanden wordt combinatietherapie met een GLP-1 analoog vergoed en geadviseerd. Overweeg een SGLT 2 remmer indien het gebruik met langwerkend insuline tot bezwaren leidt. Overweeg behandeling met een DPP4-remmer in plaats van langwerkende insuline. Neem in deze overweging de beoogde HbA1c daling mee.
BMI <30: Overweeg behandeling met een DPP4-remmer of met langwerkend insuline. Neem in deze overweging de beoogde HbA1c daling mee. Overweeg een SGLT 2 remmer indien het gebruik met langwerkend insuline tot bezwaren leidt.
Stap 4:
Start of intensiveer behandeling met langwerkend insuline, eventueel aangevuld met een kortwerkend insulineschema bij de maaltijden. Overweeg de behandeling gestart bij stap 2 en/of 3 te staken.
Overweeg een proef behandeling met een GLP-1 receptor agonist bij personen met type 2 diabetes en een BMI ≥30 kg/m2 die met metformine (en een SU-derivaat) en basaal insuline onvoldoende glykemische controle bereiken.
NB.: Start geen GLP-1 receptor agonist bij patiënten met pancreatitis of maligniteiten in pancreas of schildklier in de voorgeschiedenis of een sterk verhoogd risico op deze aandoeningen. Wees zeer terughoudend met GLP-1 receptor agonisten bij patiënten met bekende gastroparese, leverinsufficiëntie, nierfalen (eGFR <30 ml/min) of hartfalen
Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met GLP-1 receptor agonisten bij personen met type 2 diabetes en een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c >15 mmol/mol boven de individuele streef waarde).
Bij patiënten die onvoldoende reageren op metformine (al dan niet icm een SU) en (basaal) insuline wordt een DPP4 remmer NIET geadviseerd. Overweeg na overleg met internist (bij voorkeur teleconsulatie) bij deze patiënten een SGLT 2 remmer, tenzij er sprake is van: een HbA1c >15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde, een eGFR <60 ml/min, recidiverende genitale (mycotische) urineweginfecties, alcoholisme, ondervoeding, symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en bij status na amputatie van een extremiteit. Kies in die gevallen voor intensivering van behandeling met insuline. De vergoeding voor SGLT 2 remmers naast een insulineregime verloopt momenteel (nog) via een terugbetalingsregeling van de fabrikant.
Voor patiënten die niet uitkomen met een meerdaags insuline schema worden de volgende aanbevelingen gedaan:
- Overweeg alleen een proefbehandeling met een SGLT -2-remmer bij personen met type 2 diabetes en meermaal daagse insulinetherapie, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale titratie, het HbA1c >10 mmol/mol boven de individuele streef waarde blijft, en er geen sprake is van een van de volgende condities: een eGFR <60 ml/min/1.73m2, recidiverende genitale (mycotische) urineweginfecties, alcoholisme, ondervoeding, symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en bij status na amputatie van een extremiteit.
- Overweeg alleen een proefbehandeling met een GLP-1 receptor agonist bij personen met type 2 diabetes, meermaal daagse insulinetherapie en een BMI ≥30 kg/m2, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale titratie: het HbA1c >10 mmol/mol boven de individuele streef waarde blijft en ernstige hypoglykemieën een intensivering van insuline verhinderen. Verwijs hiervoor naar een internist.
Huidige vergoedingscriteria:
- GLP-1 analoga worden vergoed:
- Bij body mass index (BMI) ≥ 35 en er onvoldoende effect is bereikt met metformine + SU-derivaat
- De BMI >30 en er onvoldoende effect is bereikt met metformine + basale insuline
- DPP4-remmers worden vergoed:uitsluitend voor een patiënt die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als monotherapie of als een tweevoudige of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat
- SGLT-2-remmers worden vergoed: uitsluitend voor een patiënt die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als een tweevoudige combinatie met metformine of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en een sulfonylureumderivaat
Diabetes mellitus en hypertensie
Streef naar een systolische bloeddruk <130 mmHg. Als eerste keus wordt bij de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus een ACE-R of ARB aanbevolen, zeker indien er sprake is van albuminurie.
Onderstaande tabel geeft voorkeursmiddelen aan bij bijzondere omstandigheden:
Tabel 1 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties Aandoening
Geneesmiddel
Asymptomatische orgaanschade
Albuminurie (> 3mg/mmol albumine/mmol creatinine) of >30mg albuminurie/24 uur
ACE-R, ARB
Eerder MI
β-blokkers, ACE-R, ARB
Angina pectoris
β-blokkers, calciumantagonist
Hartfalen
ACE-I, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Atriumfibrilleren
β-blokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkeerders, ACE-R, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden
ACE-R, calciumantagonist
Overig
Diabetes Mellitus
ACE-R, ARB
Zwangerschap
Methyldopa, β-blokkers, calciumantagonist
Negroïde afkomst*
Diuretica en calciumantagonisten
ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretica = thiazide or thiazideachtig; MI = myocardinfarct
Diabetes mellitus en chronische nierschade (CNS)
Streef een hemoglobine A1c (HbA1c) waarde van ≤ 53 mmol/mol na om progressie van de microvasculaire complicaties van diabetes, zoals diabetische nierschade, te voorkomen dan wel af te remmen, behalve bij patiënten met een hoog risico op hypoglykemie, andere comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.
Streef naar een systolische bloeddruk <130 mmHg.
Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën in de tabel) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimib ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen onafhankelijk van het uitgangs LDL-C.
Streef LDL <2,6 mmol/l bij patiënten met diabetes mellitus, chronische nierschade ZONDER HVZ
Streef LDL <1,8 mmol/l bij patiënten met diabetes mellitus, chronische nierschade MET HVZ
Pas medicatie aan bij een verminderde nierfunctie.
Metformine: Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: max. 3 g/dag in 2–3 doses, overweeg dosisreductie bij afnemende nierfunctie; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: max. 2 g/dag in 2–3 doses en de begindosis is niet meer dan de helft van de max. dosis; bij een creatinineklaring 30–44 ml/min: max. 1 g/dag in 2–3 doses en de begindosis is niet meer dan de helft van de max. dosis. Bij een creatinineklaring < 30 ml/min: metformine gecontraindiceerd.
SU-derivaten: bij een eGFR <50 ml/min: geef gliclazide de voorkeur boven andere SU-derivaten of halveer de dosering.
Diabetes mellitus en (kwetsbare) ouderen (leeftijd >70 jaar)
Streefwaarden:
Bespreek met ouderen met diabetes mellitus type 2 welke behandeldoelen en voorkeuren zij hebben. Overweeg om hierbij een (systematische) keuze- of gesprekshulp te gebruiken. Stel op grond van de verkregen informatie en in overleg met de patiënt een behandelplan-op-maat vast.
Medicamenteuze glykemische behandeling:
Volg in principe het stappenplan voor patiënten met een leeftijd <70 jaar.
Voor DPP-4 remmers, GLP1-receptorantagonisten en SGLT 2 remmers worden specifieke aanbevelingen gedaan.
DPP-4 remmers:
Overweeg behandeling met een DPP-4-remmer in individuele gevallen
- als monotherapie bij intolerantie voor metformine of als toevoeging aan metformine EN contra-indicatie of hypoglykemieën bij sulfonylureumderivaat.
Start geen DPP-4 remmer indien de HbA1c-streef waarde ver af ligt van het huidige HbA1c omdat het glucoseverlagende effect van een DPP-4-remmer (te) beperkt is.
Controleer voorafgaand aan de start van een DPP-4-remmer de nierfunctie en pas zo nodig de dosering aan, afhankelijk van de gekozen DPP-4-remmer.
Schrijf geen DPP-4-remmers voor aan oudere diabetespatiënten met hartfalen of pancreatitis in de voorgeschiedenis. Informeer patiënten over het verhoogde risico op gewrichtsklachten en pancreatitis, adviseer hen bij klachten die hierbij passen zich te melden. Overweeg in deze situatie op basis van de individuele gegevens de DPP-4-remmer te staken.
GLP1-receptorantagonisten:
Gebruik geen GLP-1-analogen als standaardbehandeling bij ouderen met diabetes mellitus type 2.
Overweeg behandeling met een GLP-1 analoog in individuele gevallen bij vitale ouderen met obesitas en onvoldoende glykemische regulatie:
- als toevoeging aan orale glucoseverlagende medicatie, indien insulinetherapie ongewenst is in verband met het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename ongewenst is
- als toevoeging aan basale insuline, indien uitbreiding van het insulineschema onwenselijk is in verband met het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename ongewenst is.
Momenteel worden GLP-1 antagonisten alleen vergoed bij patiënten met een BMI ≥35 kg/m2 die onvoldoende glykemische regulatie hebben met metformine en een SU derivaat EN bij patiënten met een BMI ≥30 kg/m2 die onvoldoende glykemische regulatie hebben met metformine en minimaal 3 maanden basale insuline.
Schrijf geen GLP-1-analoog voor bij ouderen met een eGFR van <30 ml/min/1,73 m2, ouderen bij wie gewichtsverlies ongewenst is, oudere diabetespatiënten met pancreatitis in de voorgeschiedenis of met maligniteiten in de schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis.
Informeer patiënten over het mogelijk verhoogde risico op pancreatitis, en adviseer hen bij klachten die hierbij passen zich te melden.
SGLT 2 remmers:
Schrijf SGLT 2-remmers niet als standaardbehandeling voor bij ouderen met diabetes mellitus type 2.
Schrijf geen SGLT 2-remmers voor bij ouderen met een eGFR van <60 ml/min/1,73 m, een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie en daaraan gerelateerde bijwerkingen, bekende orthostatische klachten, een verhoogd valrisico, recidiverende genitale schimmelinfecties in de voorgeschiedenis.
Indien bij individuele ouderen wordt gekozen voor een SGLT -2-remmer: Informeer de patiënt over het verhoogde risico op ketoacidose en geef instructies om het risico hierop te minimaliseren. Informeer de patiënt over het verhoogde risico op genitale schimmelinfecties en mogelijk ook urineweginfecties. Controleer de nierfunctie vooraf gaand aan behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij verminderde nierfunctie ten minste 2–4× per jaar. Kies bij voorkeur voor empagliflozine of dapagliflozine, gezien het mogelijk verhoogde fractuurrisico en risico op amputaties van de onderste extremiteit bij canagliflozine.
Adviezen ten aanzien van statines:
- Primaire preventie: Schrijf aan ouderen met diabetes zonder hart- of vaatziekte alleen een statine voor als:
- de mate van comorbiditeit laag is;
- de resterende levensverwachting hoog is;
- de te verwachten winst van de behandeling groot is.
- Secundaire preventie: Schrijf aan ouderen met diabetes en hart- of vaatziekte een statine voor tenzij:
- de mate van comorbiditeit hoog is;
- de resterende levensverwachting laag is;
- de te verwachten winst van de behandeling klein is.
- Stoppen van statines: Stop de behandeling met een statine bij ouderen met diabetes op het moment dat:
- de mate van comorbiditeit hoog is;
- de resterende levensverwachting laag is;
- de te verwachten winst van de behandeling klein is.
Adviezen ten aanzien van bloeddrukregulatie:
Voor ouderen met DM type 2 worden de volgende specifieke aanbevelingen gedaan in de richtlijn Diabetes type 2 bij ouderen [2018]. Deze verschillen enigszins van de aanbevelingen die gedaan worden voor CVRM bij (kwetsbare) ouderen (addendum (kwetsbare) ouderen bij richtlijn CVRM [2017]) die streefwaarden geven (systolische bloeddruk <150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder voorwaarde van voorzichtig titreren; systolische bloeddruk <150 mmHg bij niet-kwetsbare ouderen en overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij niet-kwetsbare ouderen de systolische bloeddruk nog verder te verlagen onder 140 mmHg).
70-79 jaar: Adviseer bij een systolische bloeddruk >140 mmHg leef stijlmaatregelen en bij onvoldoende effect op de bloeddruk antihypertensieve medicatie. Overweeg bij een beperkte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit, polyfarmacie of bijwerkingen een hogere streef waarde voor de systolische bloeddruk en vermindering van de antihypertensieve medicatie (conform aanbevelingen voor mensen van ≥80 jaar; zie onder).
≥80 jaar: Adviseer bij een systolische bloeddruk >160 mmHg leefstijlmaatregelen en bij onvoldoende effect op de bloeddruk antihypertensieve medicatie, mits de systolische bloeddruk niet veel verder daalt dan 150 mmHg, de diastolische bloeddruk niet verder daalt dan 70 mmHg, niet meer dan twee antihypertensiva gebruikt worden, er geen ernstige verslechtering van de nierfunctie optreedt, geen cognitieve functiestoornissen optreden of verergeren. Overweeg bij zelfstandig functionerende ouderen ≥80 jaar met een hoge levensverwachting en geen of geringe comorbiditeit een lagere streef waarde voor de systolische bloeddruk en uitbreiding van de antihypertensieve medicatie (conform aanbevelingen voor mensen van 70-79 jaar; zie boven). Overweeg bij zeer hoge leef tijd of sterk verkorte levensverwachting (≤2 jaar) hogere streef waarden voor systolische bloeddruk.
Keuze antihypertensiva:
Behandel hypertensie bij ouderen met diabetes zonder chronische nierschade of microalbuminurie met
- thiazidediureticum
- toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest angiotensine-2-antagonist)
- toevoegen calciumantagonist
Behandel hypertensie bij (niet-negroïde) ouderen met diabetes en chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) als eerste met een ACE-remmer (bij kriebelhoest angiotensine-2-antagonist). Behandel hypertensie bij ouderen van negroïde herkomst met diabetes als eerste met een diureticum of een calciumantagonist.
Streefwaarden:
Medicamenteuze behandeling
Stap 1:
Metformine, op te hogen tot een maximale dosering van 3d1000mg (dosering zo nodig aanpassen aan de nierfunctie).
Stap 2:
SU-derivaat (bij voorkeur gliclazide). Bij (risico op) hypoglykemie: overweeg SU-derivaat te staken. Halveer de dosering van SU-derivaten anders dan gliclazide en tolbutamine bij een eGFR <50 ml/min of zet om naar gliclazide.
Stap 3:
BMI ≥ 35: Overweeg (tele)consultatie internist. Overweeg behandeling met GLP-1 analoog. Neem in deze overweging de beoogde HbA1c daling mee. Alternatief is langwerkend insuline. Overweeg een SGLT 2 remmer indien het gebruik van een GLP-1 analoog en langwerkend insuline tot bezwaren leidt.
BMI ≥30 maar <35: Overweeg (tele)consulatie internist. In principe langwerkend insuline. Bij onvoldoende effect van langwerkend insuline na 3 maanden wordt combinatietherapie met een GLP-1 analoog vergoed en geadviseerd. Overweeg een SGLT 2 remmer indien het gebruik met langwerkend insuline tot bezwaren leidt. Overweeg behandeling met een DPP4-remmer in plaats van langwerkende insuline. Neem in deze overweging de beoogde HbA1c daling mee.
BMI <30: Overweeg behandeling met een DPP4-remmer of met langwerkend insuline. Neem in deze overweging de beoogde HbA1c daling mee. Overweeg een SGLT 2 remmer indien het gebruik met langwerkend insuline tot bezwaren leidt.
Stap 4:
Start of intensiveer behandeling met langwerkend insuline, eventueel aangevuld met een kortwerkend insulineschema bij de maaltijden. Overweeg de behandeling gestart bij stap 2 en/of 3 te staken.
Overweeg een proef behandeling met een GLP-1 receptor agonist bij personen met type 2 diabetes en een BMI ≥30 kg/m2 die met metformine (en een SU-derivaat) en basaal insuline onvoldoende glykemische controle bereiken.
NB.: Start geen GLP-1 receptor agonist bij patiënten met pancreatitis of maligniteiten in pancreas of schildklier in de voorgeschiedenis of een sterk verhoogd risico op deze aandoeningen. Wees zeer terughoudend met GLP-1 receptor agonisten bij patiënten met bekende gastroparese, leverinsufficiëntie, nierfalen (eGFR <30 ml/min) of hartfalen
Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met GLP-1 receptor agonisten bij personen met type 2 diabetes en een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c >15 mmol/mol boven de individuele streef waarde).
Bij patiënten die onvoldoende reageren op metformine (al dan niet icm een SU) en (basaal) insuline wordt een DPP4 remmer NIET geadviseerd. Overweeg na overleg met internist (bij voorkeur teleconsulatie) bij deze patiënten een SGLT 2 remmer, tenzij er sprake is van: een HbA1c >15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde, een eGFR <60 ml/min, recidiverende genitale (mycotische) urineweginfecties, alcoholisme, ondervoeding, symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en bij status na amputatie van een extremiteit. Kies in die gevallen voor intensivering van behandeling met insuline. De vergoeding voor SGLT 2 remmers naast een insulineregime verloopt momenteel (nog) via een terugbetalingsregeling van de fabrikant.
Voor patiënten die niet uitkomen met een meerdaags insuline schema worden de volgende aanbevelingen gedaan:
- Overweeg alleen een proefbehandeling met een SGLT -2-remmer bij personen met type 2 diabetes en meermaal daagse insulinetherapie, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale titratie, het HbA1c >10 mmol/mol boven de individuele streef waarde blijft, en er geen sprake is van een van de volgende condities: een eGFR <60 ml/min/1.73m2, recidiverende genitale (mycotische) urineweginfecties, alcoholisme, ondervoeding, symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en bij status na amputatie van een extremiteit.
- Overweeg alleen een proefbehandeling met een GLP-1 receptor agonist bij personen met type 2 diabetes, meermaal daagse insulinetherapie en een BMI ≥30 kg/m2, als ondanks intensieve insulinetherapie met optimale titratie: het HbA1c >10 mmol/mol boven de individuele streef waarde blijft en ernstige hypoglykemieën een intensivering van insuline verhinderen. Verwijs hiervoor naar een internist.
Huidige vergoedingscriteria:
- GLP-1 analoga worden vergoed:
- Bij body mass index (BMI) ≥ 35 en er onvoldoende effect is bereikt met metformine + SU-derivaat
- De BMI >30 en er onvoldoende effect is bereikt met metformine + basale insuline
- DPP4-remmers worden vergoed:uitsluitend voor een patiënt die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als monotherapie of als een tweevoudige of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat
- SGLT-2-remmers worden vergoed: uitsluitend voor een patiënt die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als een tweevoudige combinatie met metformine of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en een sulfonylureumderivaat
Diabetes mellitus en hypertensie
Streef naar een systolische bloeddruk <130 mmHg. Als eerste keus wordt bij de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus een ACE-R of ARB aanbevolen, zeker indien er sprake is van albuminurie.
Onderstaande tabel geeft voorkeursmiddelen aan bij bijzondere omstandigheden:
| Tabel 1 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties Aandoening | Geneesmiddel |
| Asymptomatische orgaanschade | |
| Albuminurie (> 3mg/mmol albumine/mmol creatinine) of >30mg albuminurie/24 uur | ACE-R, ARB |
| Eerder MI | β-blokkers, ACE-R, ARB |
| Angina pectoris | β-blokkers, calciumantagonist |
| Hartfalen | ACE-I, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist |
| Atriumfibrilleren | β-blokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkeerders, ACE-R, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist |
| Perifeer arterieel vaatlijden | ACE-R, calciumantagonist |
| Overig | |
| Diabetes Mellitus | ACE-R, ARB |
| Zwangerschap | Methyldopa, β-blokkers, calciumantagonist |
| Negroïde afkomst* | Diuretica en calciumantagonisten |
ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretica = thiazide or thiazideachtig; MI = myocardinfarct
Diabetes mellitus en chronische nierschade (CNS)
Streef een hemoglobine A1c (HbA1c) waarde van ≤ 53 mmol/mol na om progressie van de microvasculaire complicaties van diabetes, zoals diabetische nierschade, te voorkomen dan wel af te remmen, behalve bij patiënten met een hoog risico op hypoglykemie, andere comorbiditeit of een beperkte levensverwachting.
Streef LDL <2,6 mmol/l bij patiënten met diabetes mellitus, chronische nierschade ZONDER HVZ
Streef LDL <1,8 mmol/l bij patiënten met diabetes mellitus, chronische nierschade MET HVZ
Pas medicatie aan bij een verminderde nierfunctie.
Metformine: Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: max. 3 g/dag in 2–3 doses, overweeg dosisreductie bij afnemende nierfunctie; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: max. 2 g/dag in 2–3 doses en de begindosis is niet meer dan de helft van de max. dosis; bij een creatinineklaring 30–44 ml/min: max. 1 g/dag in 2–3 doses en de begindosis is niet meer dan de helft van de max. dosis. Bij een creatinineklaring < 30 ml/min: metformine gecontraindiceerd.
SU-derivaten: bij een eGFR <50 ml/min: geef gliclazide de voorkeur boven andere SU-derivaten of halveer de dosering.
Diabetes mellitus en (kwetsbare) ouderen (leeftijd >70 jaar)
Streefwaarden:
Bespreek met ouderen met diabetes mellitus type 2 welke behandeldoelen en voorkeuren zij hebben. Overweeg om hierbij een (systematische) keuze- of gesprekshulp te gebruiken. Stel op grond van de verkregen informatie en in overleg met de patiënt een behandelplan-op-maat vast.
Medicamenteuze glykemische behandeling:
Volg in principe het stappenplan voor patiënten met een leeftijd <70 jaar.
Voor DPP-4 remmers, GLP1-receptorantagonisten en SGLT 2 remmers worden specifieke aanbevelingen gedaan.
DPP-4 remmers:
Overweeg behandeling met een DPP-4-remmer in individuele gevallen
- als monotherapie bij intolerantie voor metformine of als toevoeging aan metformine EN contra-indicatie of hypoglykemieën bij sulfonylureumderivaat.
Start geen DPP-4 remmer indien de HbA1c-streef waarde ver af ligt van het huidige HbA1c omdat het glucoseverlagende effect van een DPP-4-remmer (te) beperkt is.
Controleer voorafgaand aan de start van een DPP-4-remmer de nierfunctie en pas zo nodig de dosering aan, afhankelijk van de gekozen DPP-4-remmer.
Schrijf geen DPP-4-remmers voor aan oudere diabetespatiënten met hartfalen of pancreatitis in de voorgeschiedenis. Informeer patiënten over het verhoogde risico op gewrichtsklachten en pancreatitis, adviseer hen bij klachten die hierbij passen zich te melden. Overweeg in deze situatie op basis van de individuele gegevens de DPP-4-remmer te staken.
GLP1-receptorantagonisten:
Gebruik geen GLP-1-analogen als standaardbehandeling bij ouderen met diabetes mellitus type 2.
Overweeg behandeling met een GLP-1 analoog in individuele gevallen bij vitale ouderen met obesitas en onvoldoende glykemische regulatie:
- als toevoeging aan orale glucoseverlagende medicatie, indien insulinetherapie ongewenst is in verband met het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename ongewenst is
- als toevoeging aan basale insuline, indien uitbreiding van het insulineschema onwenselijk is in verband met het risico op hypoglykemieën en verdere gewichtstoename ongewenst is.
Momenteel worden GLP-1 antagonisten alleen vergoed bij patiënten met een BMI ≥35 kg/m2 die onvoldoende glykemische regulatie hebben met metformine en een SU derivaat EN bij patiënten met een BMI ≥30 kg/m2 die onvoldoende glykemische regulatie hebben met metformine en minimaal 3 maanden basale insuline.
Schrijf geen GLP-1-analoog voor bij ouderen met een eGFR van <30 ml/min/1,73 m2, ouderen bij wie gewichtsverlies ongewenst is, oudere diabetespatiënten met pancreatitis in de voorgeschiedenis of met maligniteiten in de schildklier of pancreas in de voorgeschiedenis.
Informeer patiënten over het mogelijk verhoogde risico op pancreatitis, en adviseer hen bij klachten die hierbij passen zich te melden.
SGLT 2 remmers:
Schrijf SGLT 2-remmers niet als standaardbehandeling voor bij ouderen met diabetes mellitus type 2.
Schrijf geen SGLT 2-remmers voor bij ouderen met een eGFR van <60 ml/min/1,73 m, een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie en daaraan gerelateerde bijwerkingen, bekende orthostatische klachten, een verhoogd valrisico, recidiverende genitale schimmelinfecties in de voorgeschiedenis.
Indien bij individuele ouderen wordt gekozen voor een SGLT -2-remmer: Informeer de patiënt over het verhoogde risico op ketoacidose en geef instructies om het risico hierop te minimaliseren. Informeer de patiënt over het verhoogde risico op genitale schimmelinfecties en mogelijk ook urineweginfecties. Controleer de nierfunctie vooraf gaand aan behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij verminderde nierfunctie ten minste 2–4× per jaar. Kies bij voorkeur voor empagliflozine of dapagliflozine, gezien het mogelijk verhoogde fractuurrisico en risico op amputaties van de onderste extremiteit bij canagliflozine.
Adviezen ten aanzien van statines:
- Primaire preventie: Schrijf aan ouderen met diabetes zonder hart- of vaatziekte alleen een statine voor als:
- de mate van comorbiditeit laag is;
- de resterende levensverwachting hoog is;
- de te verwachten winst van de behandeling groot is.
- Secundaire preventie: Schrijf aan ouderen met diabetes en hart- of vaatziekte een statine voor tenzij:
- de mate van comorbiditeit hoog is;
- de resterende levensverwachting laag is;
- de te verwachten winst van de behandeling klein is.
- Stoppen van statines: Stop de behandeling met een statine bij ouderen met diabetes op het moment dat:
- de mate van comorbiditeit hoog is;
- de resterende levensverwachting laag is;
- de te verwachten winst van de behandeling klein is.
Adviezen ten aanzien van bloeddrukregulatie:
Voor ouderen met DM type 2 worden de volgende specifieke aanbevelingen gedaan in de richtlijn Diabetes type 2 bij ouderen [2018]. Deze verschillen enigszins van de aanbevelingen die gedaan worden voor CVRM bij (kwetsbare) ouderen (addendum (kwetsbare) ouderen bij richtlijn CVRM [2017]) die streefwaarden geven (systolische bloeddruk <150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder voorwaarde van voorzichtig titreren; systolische bloeddruk <150 mmHg bij niet-kwetsbare ouderen en overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij niet-kwetsbare ouderen de systolische bloeddruk nog verder te verlagen onder 140 mmHg).
70-79 jaar: Adviseer bij een systolische bloeddruk >140 mmHg leef stijlmaatregelen en bij onvoldoende effect op de bloeddruk antihypertensieve medicatie. Overweeg bij een beperkte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit, polyfarmacie of bijwerkingen een hogere streef waarde voor de systolische bloeddruk en vermindering van de antihypertensieve medicatie (conform aanbevelingen voor mensen van ≥80 jaar; zie onder).
≥80 jaar: Adviseer bij een systolische bloeddruk >160 mmHg leefstijlmaatregelen en bij onvoldoende effect op de bloeddruk antihypertensieve medicatie, mits de systolische bloeddruk niet veel verder daalt dan 150 mmHg, de diastolische bloeddruk niet verder daalt dan 70 mmHg, niet meer dan twee antihypertensiva gebruikt worden, er geen ernstige verslechtering van de nierfunctie optreedt, geen cognitieve functiestoornissen optreden of verergeren. Overweeg bij zelfstandig functionerende ouderen ≥80 jaar met een hoge levensverwachting en geen of geringe comorbiditeit een lagere streef waarde voor de systolische bloeddruk en uitbreiding van de antihypertensieve medicatie (conform aanbevelingen voor mensen van 70-79 jaar; zie boven). Overweeg bij zeer hoge leef tijd of sterk verkorte levensverwachting (≤2 jaar) hogere streef waarden voor systolische bloeddruk.
Keuze antihypertensiva:
Behandel hypertensie bij ouderen met diabetes zonder chronische nierschade of microalbuminurie met
- thiazidediureticum
- toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest angiotensine-2-antagonist)
- toevoegen calciumantagonist
Behandel hypertensie bij (niet-negroïde) ouderen met diabetes en chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) als eerste met een ACE-remmer (bij kriebelhoest angiotensine-2-antagonist). Behandel hypertensie bij ouderen van negroïde herkomst met diabetes als eerste met een diureticum of een calciumantagonist.
Gestoorde glucoseregulatie
Behandeladviezen:
Streefwaarde glucose: daling of gelijkblijvende nuchtere bloedglucosewaarden.
Bij een niet-nuchtere plasmaglucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l: bepaal de nuchtere glucosewaarde na enkele dagen.
Bij gestoorde nuchtere glucose of gestoorde glucosetolerantie: bepaal na drie maanden opnieuw glucose.
Bij zwangerschap of zwangerschapswens: verwijs naar internist
Medicamenteus:
In principe is er geen plaats voor medicamenteuze therapie.
Behandeladviezen:
Streefwaarde glucose: daling of gelijkblijvende nuchtere bloedglucosewaarden.
Bij een niet-nuchtere plasmaglucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l: bepaal de nuchtere glucosewaarde na enkele dagen.
Bij gestoorde nuchtere glucose of gestoorde glucosetolerantie: bepaal na drie maanden opnieuw glucose.
Bij zwangerschap of zwangerschapswens: verwijs naar internist
Medicamenteus:
In principe is er geen plaats voor medicamenteuze therapie.
Hypertensie
Algemene aanbevelingen ten aanzien van hypertensie
Iedere bloeddruk boven de streefwaarde die voor de specifieke patiëntencategorie geldt kan worden beschouwd als verhoogde bloeddruk waarvoor behandeling, al dan niet medicamenteus, overwogen moet worden.
Evalueer de bloeddruk door middel van meerdere metingen. Gebruik een ambulante meting bij een mogelijke behandelindicatie (24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting. Indien die niet haalbaar zijn, kan een dertigminutenmeting worden overwogen).
Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie.
Onderzoek met spoed het bestaan van orgaanschade bij:
- een systolische bloeddruk > 200 mmHg, tenzij de patiënt hier in het verleden reeds mee bekend was
- een systolische bloeddruk ≤ 200 mmHg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging
- hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid of braken.
Medicamenteuze therapie
In principe worden alle vier de klassen bloeddrukverlagers (diuretica, calciumantagonisten, ACE-remmers/angiotensine-receptorblokkers (ARB), β-blokkers) aanbevolen voor de standaardbehandeling van hypertensie.
β -blokkers worden niet aanbevolen voor de enkelvoudige indicatie hypertensie. β-blokkers worden niet als eerstelijnsbehandeling aanbevolen bij een verhoogd risico op diabetes (bijvoorbeeld bij overgewicht of een verhoogde glucosewaarde). Vaak is combinatietherapie nodig om de streefwaarde te bereiken. De combinaties β-blokker-diuretica (risico op diabetes) en de combinatie ACE-remmer-ARB (risico op nierfalen) wordt niet standaard aanbevolen.
Onderstaande tabel geeft voorkeursmiddelen aan voor bijzondere omstandigheden:
Tabel 1 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties Aandoening
Geneesmiddel
Asymptomatische orgaanschade
Albuminurie (> 3mg/mmol albumine/mmol creatinine) of >30mg albuminurie/24 uur
ACE-R, ARB
Eerder MI
β-blokkers, ACE-R, ARB
Angina pectoris
β-blokkers, calciumantagonist
Hartfalen
ACE-I, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Atriumfibrilleren
β-blokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkeerders, ACE-R, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden
ACE-R
Overig
Diabetes Mellitus
ACE-R, ARB
Zwangerschap
Methyldopa, β-blokkers, calciumantagonist
Negroïde afkomst*
Diuretica en calciumantagonisten
ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretisch = thiazide or thiazideachtig; MI = myocardinfarct
Hypertensie en (kwetsbare) ouderen
Streefwaarden niet-kwetsbare ouderen:
- Streef in eerste instantie naar een systolische bloeddruk <150 mmHg. Indien dit goed verdragen wordt, overweeg dan de bloeddruk nog verder te verlagen tot <140 mmHg.
- Pas de medicatie aan bij het optreden van bijwerkingen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, switchen, of stoppen met medicatie.
Streefwaarden kwetsbare ouderen:
- Streef naar een systolische bloeddruk <150 mmHg onder de voorwaarde van voorzichtig titreren.
- Stop met het verder intensiveren van bloeddrukverlagende behandeling en overweeg het verlagen van de dosering bij een diastolische bloeddruk <70 mmHg ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.
Medicamenteuze therapie bij hypertensie en (kwetsbare) ouderen:
- De medicamenteuze behandeling van hypertensie bij (kwetsbare) ouderen verschilt niet van die van de overige populatie.
- Kies voor een passend antihypertensivum in relatie tot de comorbiditeit bij een (kwetsbare) oudere. Vermijd zo mogelijk het gebruik van alpha- of beta-blokkers voor de enkelvoudige indicatie hypertensie bij (kwetsbare) ouderen wegens frequent optreden van ongewenste bijwerkingen (zoals orthostatische hypotensie).
Algemene aanbevelingen ten aanzien van hypertensie
Iedere bloeddruk boven de streefwaarde die voor de specifieke patiëntencategorie geldt kan worden beschouwd als verhoogde bloeddruk waarvoor behandeling, al dan niet medicamenteus, overwogen moet worden.
Evalueer de bloeddruk door middel van meerdere metingen. Gebruik een ambulante meting bij een mogelijke behandelindicatie (24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting. Indien die niet haalbaar zijn, kan een dertigminutenmeting worden overwogen).
Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie.
Onderzoek met spoed het bestaan van orgaanschade bij:
- een systolische bloeddruk > 200 mmHg, tenzij de patiënt hier in het verleden reeds mee bekend was
- een systolische bloeddruk ≤ 200 mmHg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging
- hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid of braken.
Medicamenteuze therapie
In principe worden alle vier de klassen bloeddrukverlagers (diuretica, calciumantagonisten, ACE-remmers/angiotensine-receptorblokkers (ARB), β-blokkers) aanbevolen voor de standaardbehandeling van hypertensie.
β -blokkers worden niet aanbevolen voor de enkelvoudige indicatie hypertensie. β-blokkers worden niet als eerstelijnsbehandeling aanbevolen bij een verhoogd risico op diabetes (bijvoorbeeld bij overgewicht of een verhoogde glucosewaarde). Vaak is combinatietherapie nodig om de streefwaarde te bereiken. De combinaties β-blokker-diuretica (risico op diabetes) en de combinatie ACE-remmer-ARB (risico op nierfalen) wordt niet standaard aanbevolen.
Onderstaande tabel geeft voorkeursmiddelen aan voor bijzondere omstandigheden:
| Tabel 1 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties Aandoening | Geneesmiddel |
| Asymptomatische orgaanschade | |
| Albuminurie (> 3mg/mmol albumine/mmol creatinine) of >30mg albuminurie/24 uur | ACE-R, ARB |
| Eerder MI | β-blokkers, ACE-R, ARB |
| Angina pectoris | β-blokkers, calciumantagonist |
| Hartfalen | ACE-I, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist |
| Atriumfibrilleren | β-blokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkeerders, ACE-R, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist |
| Perifeer arterieel vaatlijden | ACE-R |
| Overig | |
| Diabetes Mellitus | ACE-R, ARB |
| Zwangerschap | Methyldopa, β-blokkers, calciumantagonist |
| Negroïde afkomst* | Diuretica en calciumantagonisten |
ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretisch = thiazide or thiazideachtig; MI = myocardinfarct
Hypertensie en (kwetsbare) ouderen
Streefwaarden niet-kwetsbare ouderen:
- Streef in eerste instantie naar een systolische bloeddruk <150 mmHg. Indien dit goed verdragen wordt, overweeg dan de bloeddruk nog verder te verlagen tot <140 mmHg.
- Pas de medicatie aan bij het optreden van bijwerkingen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, switchen, of stoppen met medicatie.
Streefwaarden kwetsbare ouderen:
- Streef naar een systolische bloeddruk <150 mmHg onder de voorwaarde van voorzichtig titreren.
- Stop met het verder intensiveren van bloeddrukverlagende behandeling en overweeg het verlagen van de dosering bij een diastolische bloeddruk <70 mmHg ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.
Medicamenteuze therapie bij hypertensie en (kwetsbare) ouderen:
- De medicamenteuze behandeling van hypertensie bij (kwetsbare) ouderen verschilt niet van die van de overige populatie.
- Kies voor een passend antihypertensivum in relatie tot de comorbiditeit bij een (kwetsbare) oudere. Vermijd zo mogelijk het gebruik van alpha- of beta-blokkers voor de enkelvoudige indicatie hypertensie bij (kwetsbare) ouderen wegens frequent optreden van ongewenste bijwerkingen (zoals orthostatische hypotensie).
Dyslipidemie
Dyslipidemie met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico ZONDER HVZ
Start met een statine indien het LDL-C ≥2,6 mmol/l is.
Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of switch naar een sterker werkende statine) indien het LDL-C na drie maanden ≥2,6 mmol/l is. Indien dat niet mogelijk is, overweeg dan een combinatie van statine en ezetimib.
Intensieve(re) lipidenverlagende therapie (hoge dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <2,6 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij specifieke patiëntengroepen (met name patiënten met familiaire hypercholesterolemie). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Verwijzing naar vasculair geneeskundige wordt in die gevallen geadviseerd.
Voorschrijf- en vergoedingscriteria PCSK9 remmers*:
- Het niet behalen van de behandeldoelstelling, ondanks gebruik van een statine in een maximale dosering en ezetimib
- Bij gebruik van een andere lipidenverlager: een statine en ezetimib, of alleen ezetimib, waarbij sprake is van gedocumenteerde statine-intolerantie
- Een voldoende hoog risico. Er is sprake van voldoende hoog risico bij patiënten met:
- homozygote familiare hypercholesterolemie (niet-LDL-receptor negatief, alleen evolocumab), of
- heterozygote familiare hypercholesterolemie, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een recidief cardiovasculair event, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én DM2, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een gedocumenteerde en vastgelegde statine-intolerantie
* vergoeding voor patienten met hypercholesterolemie die voldoen aan alle 3 de voorwaarden.
Dyslipidemie en HVZ
Streef naar een LDL-C <1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten jonger dan 70 jaar. Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimibe indien het LDL-C ≥1,8 mmol/l.
Controleer na 3 maanden het effect van de lipidenverlagende therapie en intensiveer indien het LDL-C boven de streefwaarden is.
Verder intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimibe) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <1,8 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (met name patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden, patiënten met diabetes en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie en vaatziekte). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Verwijzing naar vasculair geneeskundige wordt in die gevallen geadviseerd.
Voorschrijf- en vergoedingscriteria PCSK9 remmers*:
- Het niet behalen van de behandeldoelstelling, ondanks gebruik van een statine in een maximale dosering en ezetimib
- Bij gebruik van een andere lipidenverlager: een statine en ezetimib, of alleen ezetimib, waarbij sprake is van gedocumenteerde statine-intolerantie
- Een voldoende hoog risico. Er is sprake van voldoende hoog risico bij patiënten met:
- homozygote familiare hypercholesterolemie (niet-LDL-receptor negatief, alleen evolocumab), of
- heterozygote familiare hypercholesterolemie, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een recidief cardiovasculair event, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én DM2, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een gedocumenteerde en vastgelegde statine-intolerantie
* vergoeding voor patienten met hypercholesterolemie die voldoen aan alle 3 de voorwaarden.
Dyslipidemie en ouderen (>70 jaar)
Niet-kwetsbare ouderen
- Overweeg het voorschrijven van cholesterolverlagers aan ouderen zonder bestaande hartvaatziekte pas bij een zeer hoog risico (zoals bij diabetes, een zeer hoog cholesterol (TC >8 mmol/L) of een zeer hoge bloeddruk (>180/110 mmHg)) en een voldoende hooggeschatte resterende levensverwachting.
- Geef cholesterolverlagers aan ouderen met een hartvaatziekte, maar wees alert op bijwerkingen. Streef naar een LDL-c <2,5 mmol/l.
- Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten.
Kwetsbare ouderen
- Start geen cholesterolverlagers voor aan kwetsbare ouderen zonder bestaande hartvaatziekte.
- Overweeg het starten van cholesterolverlagers bij ouderen met een hartvaatziekte bij een voldoende hooggeschatte levensverwachting. Wees alert op bijwerkingen.
- Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, met name bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.
Dyslipidemie met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico ZONDER HVZ
Start met een statine indien het LDL-C ≥2,6 mmol/l is.
Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of switch naar een sterker werkende statine) indien het LDL-C na drie maanden ≥2,6 mmol/l is. Indien dat niet mogelijk is, overweeg dan een combinatie van statine en ezetimib.
Intensieve(re) lipidenverlagende therapie (hoge dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <2,6 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij specifieke patiëntengroepen (met name patiënten met familiaire hypercholesterolemie). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Verwijzing naar vasculair geneeskundige wordt in die gevallen geadviseerd.
Voorschrijf- en vergoedingscriteria PCSK9 remmers*:
- Het niet behalen van de behandeldoelstelling, ondanks gebruik van een statine in een maximale dosering en ezetimib
- Bij gebruik van een andere lipidenverlager: een statine en ezetimib, of alleen ezetimib, waarbij sprake is van gedocumenteerde statine-intolerantie
- Een voldoende hoog risico. Er is sprake van voldoende hoog risico bij patiënten met:
- homozygote familiare hypercholesterolemie (niet-LDL-receptor negatief, alleen evolocumab), of
- heterozygote familiare hypercholesterolemie, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een recidief cardiovasculair event, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én DM2, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een gedocumenteerde en vastgelegde statine-intolerantie
* vergoeding voor patienten met hypercholesterolemie die voldoen aan alle 3 de voorwaarden.
Dyslipidemie en HVZ
Streef naar een LDL-C <1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten jonger dan 70 jaar. Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimibe indien het LDL-C ≥1,8 mmol/l.
Controleer na 3 maanden het effect van de lipidenverlagende therapie en intensiveer indien het LDL-C boven de streefwaarden is.
Verder intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimibe) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <1,8 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (met name patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden, patiënten met diabetes en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie en vaatziekte). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Verwijzing naar vasculair geneeskundige wordt in die gevallen geadviseerd.
Voorschrijf- en vergoedingscriteria PCSK9 remmers*:
- Het niet behalen van de behandeldoelstelling, ondanks gebruik van een statine in een maximale dosering en ezetimib
- Bij gebruik van een andere lipidenverlager: een statine en ezetimib, of alleen ezetimib, waarbij sprake is van gedocumenteerde statine-intolerantie
- Een voldoende hoog risico. Er is sprake van voldoende hoog risico bij patiënten met:
- homozygote familiare hypercholesterolemie (niet-LDL-receptor negatief, alleen evolocumab), of
- heterozygote familiare hypercholesterolemie, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een recidief cardiovasculair event, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én DM2, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een gedocumenteerde en vastgelegde statine-intolerantie
* vergoeding voor patienten met hypercholesterolemie die voldoen aan alle 3 de voorwaarden.
Dyslipidemie en ouderen (>70 jaar)
Niet-kwetsbare ouderen
- Overweeg het voorschrijven van cholesterolverlagers aan ouderen zonder bestaande hartvaatziekte pas bij een zeer hoog risico (zoals bij diabetes, een zeer hoog cholesterol (TC >8 mmol/L) of een zeer hoge bloeddruk (>180/110 mmHg)) en een voldoende hooggeschatte resterende levensverwachting.
- Geef cholesterolverlagers aan ouderen met een hartvaatziekte, maar wees alert op bijwerkingen. Streef naar een LDL-c <2,5 mmol/l.
- Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten.
Kwetsbare ouderen
- Start geen cholesterolverlagers voor aan kwetsbare ouderen zonder bestaande hartvaatziekte.
- Overweeg het starten van cholesterolverlagers bij ouderen met een hartvaatziekte bij een voldoende hooggeschatte levensverwachting. Wees alert op bijwerkingen.
- Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten. Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, met name bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.
Hart- en vaatziekten
Medicamenteuze therapie
- Alle patiënten met hart- en vaatziekten dienen behandeld te worden met antitrombotische therapie tenzij gecontra-indiceerd. Hiervoor zijn meerdere antitrombotica beschikbaar. Voor specifieke antitrombotische behandeladviezen wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen voor de verschillende aandoeningen.
- Streef naar een systolische bloeddruk <140 mmHg en bij voorkeur naar een systolische bloeddruk <130mmHg indien de medicatie goed verdragen wordt.
- Streef naar een LDL-C <1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten jonger dan 70 jaar. Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimib indien het LDL-C ≥1,8 mmol/l. Controleer na 3 maanden het effect van de lipidenverlagende therapie en intensiveer indien het LDL-C boven de streefwaarden is. Verder intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <1,8 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (met name patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden, patiënten met diabetes en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie en vaatziekte). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Verwijzing naar vasculair geneeskundige wordt in die gevallen geadviseerd.
Voorschrijf- en vergoedingscriteria PCSK9 remmers*:
- Het niet behalen van de behandeldoelstelling, ondanks gebruik van een statine in een maximale dosering en ezetimib
- Bij gebruik van een andere lipidenverlager: een statine en ezetimib, of alleen ezetimib, waarbij sprake is van gedocumenteerde statine-intolerantie
- Een voldoende hoog risico. Er is sprake van voldoende hoog risico bij patiënten met:
- homozygote familiare hypercholesterolemie (niet-LDL-receptor negatief, alleen evolocumab), of
- heterozygote familiare hypercholesterolemie, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een recidief cardiovasculair event, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én DM2, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een gedocumenteerde en vastgelegde statine-intolerantie
* vergoeding voor patiënten met hypercholesterolemie die voldoen aan alle 3 de voorwaarden.
Patiënten met hartaandoeningen
- Coronairlijden: β-blokkers, ongeacht de hoogte van de bloeddruk
- Na coronaire revascularisatie, myocardinfarct en bij hartfalen: ACE-remmers ongeacht de hoogte van de bloeddruk. Bij kriebelhoest: ARB.
- Bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt myocardinfarct: statine, ongeacht de hoogte van het totaal cholesterol en LDL-c.
Hart- en vaatziekten en dyslipidemie
Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l): nagaan familiaire hypercholesterolemie.
Medicamenteuze therapie
- Alle patiënten met hart- en vaatziekten dienen behandeld te worden met antitrombotische therapie tenzij gecontra-indiceerd. Hiervoor zijn meerdere antitrombotica beschikbaar. Voor specifieke antitrombotische behandeladviezen wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen voor de verschillende aandoeningen.
- Streef naar een systolische bloeddruk <140 mmHg en bij voorkeur naar een systolische bloeddruk <130mmHg indien de medicatie goed verdragen wordt.
- Streef naar een LDL-C <1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten jonger dan 70 jaar. Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimib indien het LDL-C ≥1,8 mmol/l. Controleer na 3 maanden het effect van de lipidenverlagende therapie en intensiveer indien het LDL-C boven de streefwaarden is. Verder intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C <1,8 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (met name patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden, patiënten met diabetes en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie en vaatziekte). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Verwijzing naar vasculair geneeskundige wordt in die gevallen geadviseerd.
Voorschrijf- en vergoedingscriteria PCSK9 remmers*:
- Het niet behalen van de behandeldoelstelling, ondanks gebruik van een statine in een maximale dosering en ezetimib
- Bij gebruik van een andere lipidenverlager: een statine en ezetimib, of alleen ezetimib, waarbij sprake is van gedocumenteerde statine-intolerantie
- Een voldoende hoog risico. Er is sprake van voldoende hoog risico bij patiënten met:
- homozygote familiare hypercholesterolemie (niet-LDL-receptor negatief, alleen evolocumab), of
- heterozygote familiare hypercholesterolemie, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een recidief cardiovasculair event, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én DM2, of
- een doorgemaakt cardiovasculair event én een gedocumenteerde en vastgelegde statine-intolerantie
* vergoeding voor patiënten met hypercholesterolemie die voldoen aan alle 3 de voorwaarden.
Patiënten met hartaandoeningen
- Coronairlijden: β-blokkers, ongeacht de hoogte van de bloeddruk
- Na coronaire revascularisatie, myocardinfarct en bij hartfalen: ACE-remmers ongeacht de hoogte van de bloeddruk. Bij kriebelhoest: ARB.
- Bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt myocardinfarct: statine, ongeacht de hoogte van het totaal cholesterol en LDL-c.
Hart- en vaatziekten en dyslipidemie
Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l): nagaan familiaire hypercholesterolemie.
Overgewicht/ obesitas
Behandeling
Behandel volwassenen met obesitas met gecombineerde leefstijlinterventies (GLI). Deze behandeling bestaat uit:
- het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag;
- het verhogen van de lichamelijke activiteit;
- eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering.
Bij de keuze en intensiteit van de behandelingen zijn de volgende factoren van belang:
- comorbiditeit;
- risicocategorie (gebaseerd op BMI en buikomvang);
- persoonlijke voorkeur van de patiënt (en zijn/haar verzorgers);
- psychosociale omstandigheden;
- ervaringen met en uitkomsten van behandelingen in het verleden (inclusief het inventariseren van mogelijke belemmerende factoren).
- De therapie dient zowel gericht te zijn op gewichtsverlies en gewichtsbehoud als op gezondheidswinst. De aanbevolen duur van de therapie is minimaal één jaar, gevolgd door continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud.
Dieet
Een dieet is gebaseerd op de richtlijnen Goede Voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad (zie boven). Het is van belang dat een dieet in de fase van het gewichtsverlies 600 kilocalorieën (2,5 MJ) minder bevat dan het dagelijkse energieverbruik om een gewichtsafname van 300-500 gram per week te bereiken. Het is van belang te streven naar 5-15% gewichtsverlies en een afname van de middelomtrek van 10%.
Aangezien een dieet maatwerk is (op het individu afgestemd, zowel qua energiebeperking als wat betreft eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht en persoonlijke effectiviteit) met inachtneming van comorbiditeit, wordt de begeleiding uitgevoerd door daartoe opgeleide professionals.
Beweging
Bij mensen met overgewicht of een positieve energiebalans (gewichtstoename) wordt geadviseerd dagelijks minimaal een uur matig intensief te bewegen (Gezondheidsraad 2006).
Beweegprogramma’s maken deel uit van de interventie bij de behandeling van obesitas. Het programma kan bestaan uit aerobe training van minimaal 30-60 minuten op 60-80% van de maximale hartfrequentie gedurende minimaal driemaal per week. Beweegprogramma’s worden aangepast bij obese patiënten die inspanningsbeperkingen hebben als gevolg van (chronische) ziekten. Hierbij is deskundige begeleiding en supervisie van belang.
Cognitieve gedragstherapie
Overweeg bij obese personen met een BMI > 30 kg/m2 cognitieve gedragstherapie aan een behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. Het is gewenst dat cognitieve gedragstherapie de volgende interventies omvat: monitoring, stimuluscontrole, veranderen van eetgedrag en cognitieve herstructurering. ‘Problem-solving’ is een goede aanvulling op cognitieve gedragstherapie voor gewichtsstabilisatie. Het wordt aanbevolen partners en/of gezinsleden te betrekken bij de behandeling.
Medicamenteuze behandeling
Wanneer serieuze leefstijlinterventies leiden tot beperkt gewichtsverlies (< 5% in een jaar), kan medicamenteuze therapie worden overwogen ter ondersteuning van de leefstijlinterventies. Medicamenteus alternatief is orlistat. Terughoudendheid met het voorschrijven van orlistat is aangewezen en voorschrijven is voorbehouden aan de tweede/ derde lijn.
Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie kan worden overwogen als behandeling van obesitas als aan de volgende criteria wordt voldaan:
- De persoon heeft een BMI ≥ 40 kg/m2 of BMI tussen 35 en 40 kg/m2 gepaard gaande met comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2 of hoge bloeddruk) die kan verbeteren indien er gewichtsverlies optreedt.
- Leeftijd van 18 tot 65 jaar (>65 jaar enkel in uitzonderlijke gevallen)
- Bovenstaande niet-chirurgische behandelingen zijn uitgeprobeerd, maar hebben niet geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud.
- De persoon is intensief behandeld (of zal worden behandeld) in een in de behandeling van obesitas gespecialiseerde kliniek.
- De persoon is voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan (dit is gebaseerd op een afweging van het operatierisico en de potentiële gezondheidswinst door de operatie).
- De persoon begrijpt de noodzaak van en is bereid mee te werken aan langdurige follow-up.
- De persoon is bereid levenslang dagelijks vitaminepreparaten te slikken.
- In tegenstelling tot het bovenstaande kan bij een patiënt met een BMI > 50 kg/m2 bariatrische chirurgie als eerste behandeling worden overwogen.
Behandeling
Behandel volwassenen met obesitas met gecombineerde leefstijlinterventies (GLI). Deze behandeling bestaat uit:
- het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag;
- het verhogen van de lichamelijke activiteit;
- eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering.
Bij de keuze en intensiteit van de behandelingen zijn de volgende factoren van belang:
- comorbiditeit;
- risicocategorie (gebaseerd op BMI en buikomvang);
- persoonlijke voorkeur van de patiënt (en zijn/haar verzorgers);
- psychosociale omstandigheden;
- ervaringen met en uitkomsten van behandelingen in het verleden (inclusief het inventariseren van mogelijke belemmerende factoren).
- De therapie dient zowel gericht te zijn op gewichtsverlies en gewichtsbehoud als op gezondheidswinst. De aanbevolen duur van de therapie is minimaal één jaar, gevolgd door continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud.
Dieet
Een dieet is gebaseerd op de richtlijnen Goede Voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad (zie boven). Het is van belang dat een dieet in de fase van het gewichtsverlies 600 kilocalorieën (2,5 MJ) minder bevat dan het dagelijkse energieverbruik om een gewichtsafname van 300-500 gram per week te bereiken. Het is van belang te streven naar 5-15% gewichtsverlies en een afname van de middelomtrek van 10%.
Aangezien een dieet maatwerk is (op het individu afgestemd, zowel qua energiebeperking als wat betreft eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht en persoonlijke effectiviteit) met inachtneming van comorbiditeit, wordt de begeleiding uitgevoerd door daartoe opgeleide professionals.
Beweging
Bij mensen met overgewicht of een positieve energiebalans (gewichtstoename) wordt geadviseerd dagelijks minimaal een uur matig intensief te bewegen (Gezondheidsraad 2006).
Beweegprogramma’s maken deel uit van de interventie bij de behandeling van obesitas. Het programma kan bestaan uit aerobe training van minimaal 30-60 minuten op 60-80% van de maximale hartfrequentie gedurende minimaal driemaal per week. Beweegprogramma’s worden aangepast bij obese patiënten die inspanningsbeperkingen hebben als gevolg van (chronische) ziekten. Hierbij is deskundige begeleiding en supervisie van belang.
Cognitieve gedragstherapie
Overweeg bij obese personen met een BMI > 30 kg/m2 cognitieve gedragstherapie aan een behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. Het is gewenst dat cognitieve gedragstherapie de volgende interventies omvat: monitoring, stimuluscontrole, veranderen van eetgedrag en cognitieve herstructurering. ‘Problem-solving’ is een goede aanvulling op cognitieve gedragstherapie voor gewichtsstabilisatie. Het wordt aanbevolen partners en/of gezinsleden te betrekken bij de behandeling.
Medicamenteuze behandeling
Wanneer serieuze leefstijlinterventies leiden tot beperkt gewichtsverlies (< 5% in een jaar), kan medicamenteuze therapie worden overwogen ter ondersteuning van de leefstijlinterventies. Medicamenteus alternatief is orlistat. Terughoudendheid met het voorschrijven van orlistat is aangewezen en voorschrijven is voorbehouden aan de tweede/ derde lijn.
Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie kan worden overwogen als behandeling van obesitas als aan de volgende criteria wordt voldaan:
- De persoon heeft een BMI ≥ 40 kg/m2 of BMI tussen 35 en 40 kg/m2 gepaard gaande met comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2 of hoge bloeddruk) die kan verbeteren indien er gewichtsverlies optreedt.
- Leeftijd van 18 tot 65 jaar (>65 jaar enkel in uitzonderlijke gevallen)
- Bovenstaande niet-chirurgische behandelingen zijn uitgeprobeerd, maar hebben niet geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud.
- De persoon is intensief behandeld (of zal worden behandeld) in een in de behandeling van obesitas gespecialiseerde kliniek.
- De persoon is voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan (dit is gebaseerd op een afweging van het operatierisico en de potentiële gezondheidswinst door de operatie).
- De persoon begrijpt de noodzaak van en is bereid mee te werken aan langdurige follow-up.
- De persoon is bereid levenslang dagelijks vitaminepreparaten te slikken.
- In tegenstelling tot het bovenstaande kan bij een patiënt met een BMI > 50 kg/m2 bariatrische chirurgie als eerste behandeling worden overwogen.
3. Begeleiding
Gesprek (centrale)zorgverlener - patiënt
In dui magna, posuere eget, vestibulum et, tempor auctor, justo. In ac felis quis tortor malesuada pretium. Pellentesque auctor neque nec urna. Proin sapien ipsum, porta a, auctor quis, euismod ut, mi. Aenean viverra rhoncus pede. Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Ut non enim eleifend felis pretium feugiat. Vivamus quis mi. Phasellus a est. Phasellus magna.
Individueel zorgplan
Curabitur ligula sapien, tincidunt non, euismod vitae, posuere imperdiet, leo. Maecenas malesuada. Praesent congue erat at massa. Sed cursus turpis vitae tortor. Donec posuere vulputate arcu. Phasellus accumsan cursus velit. Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere cubilia Curae; Sed aliquam, nisi quis porttitor congue, elit erat euismod orci, ac placerat dolor lectus quis orci. Phasellus consectetuer vestibulum elit. Aenean tellus metus, bibendum sed, posuere ac, mattis non, nunc. Vestibulum fringilla pede sit amet augue. In turpis. Pellentesque posuere. Praesent turpis.
Begeleiding op maat
Morbi nec metus. Phasellus blandit leo ut odio. Maecenas ullamcorper, dui et placerat feugiat, eros pede varius nisi, condimentum viverra felis nunc et lorem. Sed magna purus, fermentum eu, tincidunt eu, varius ut, felis. In auctor lobortis lacus. Quisque libero metus, condimentum nec, tempor a, commodo mollis, magna. Vestibulum ullamcorper mauris at ligula. Fusce fermentum. Nullam cursus lacinia erat. Praesent blandit laoreet nibh.
Zelfmanagement
Morbi nec metus. Phasellus blandit leo ut odio. Maecenas ullamcorper, dui et placerat feugiat, eros pede varius nisi, condimentum viverra felis nunc et lorem. Sed magna purus, fermentum eu, tincidunt eu, varius ut, felis. In auctor lobortis lacus. Quisque libero metus, condimentum nec, tempor a, commodo mollis, magna. Vestibulum ullamcorper mauris at ligula. Fusce fermentum. Nullam cursus lacinia erat. Praesent blandit laoreet nibh.
Organisatiestructuur
Morbi nec metus. Phasellus blandit leo ut odio. Maecenas ullamcorper, dui et placerat feugiat, eros pede varius nisi, condimentum viverra felis nunc et lorem. Sed magna purus, fermentum eu, tincidunt eu, varius ut, felis. In auctor lobortis lacus. Quisque libero metus, condimentum nec, tempor a, commodo mollis, magna. Vestibulum ullamcorper mauris at ligula. Fusce fermentum. Nullam cursus lacinia erat. Praesent blandit laoreet nibh.